Angines
Les connaitre et les reconnaitre
Même si dans les deux cas, il s’agit d’un « mal de gorge », il ne faut pas confondre pharyngite et angine. Pour plus de détail, reportez-vous aux fiches sur la rhinopharyngite.
Au début des symptômes, les deux affections peuvent se confondre, mais l’évolution sera différente et l’examen clinique permet de les différencier assez facilement en général. En pratique, les rhinopharyngites sont beaucoup plus fréquentes que les vraies angines. Inversement, les angines sont potentiellement plus graves, c’est pourquoi leur diagnostic est important.
DÉFINITION
Le terme « angine » vient du latin « angere » qui veut dire « serré », car le symptôme principal est la sensation de resserrement au niveau de la gorge avec une difficulté douloureuse à déglutir.
La véritable angine touche uniquement les amygdales, ces formations lymphoïdes qui font partie de notre système immunitaire.
Le patient décrit un mal de gorge plus ou moins important et plus ou moins brutal qui peut être uni ou bilatéral. Il a particulièrement mal en déglutissant, en avalant de l’eau ou même sa salive avec l’impression que la gorge est « rétrécie ». Il peut aussi avoir une douleur au niveau du cou, en regard des amygdales avec sensation de gonflement.
Sachez que certaines pharyngites peuvent donner des douleurs tout aussi importantes.
À l’examen, le médecin va retrouver des amygdales rouges, c’est-à-dire inflammatoires, souvent gonflées et présentant parfois des points ou des traces blanches.
Pour une angine « rouge » on parle d’angine érythémateuse.
S’il y a des traces ou un enduit blanc, on parle d’angine érythémato-pultacée.
Ces traces d’enduit blanchâtre sur les amygdales sont l’expression de la présence de pus et donc signent également, dans la majorité des cas, une angine d’origine bactérienne. Il existe une exception, la mononucléose aiguë qui peut donner aussi une angine erythémato-pultacée bien qu’elle soit liée à un virus appelé « virus d’Epstein-Barr » ou EBV.
À la palpation de la partie antérieure du cou, le médecin va retrouver des ganglions plus ou moins gonflés et douloureux qui sont la prolongation de l’inflammation des amygdales. Ces ganglions sont très évocateurs d’une angine bactérienne. Dans les pharyngites virales, on trouve parfois des ganglions sensibles dans la partie postérieure du cou (de chaque côté des vertèbres), mais pas en regard des amygdales.
En pratique on considère que 20% des angines sont d’origine bactérienne et 80% d’origine virale. En réalité, ces chiffres comportent une erreur nosologique, car beaucoup des angines virales sont en réalité des pharyngites.
Une partie de ces « angines » virales pourront se surinfecter et se transformer en angine bactérienne.
En quoi tout cela est important ?
Angine à streptocoque
La véritable angine bactérienne est potentiellement une angine à streptocoque. Or, cette infection peut avoir de graves conséquences si le système immunitaire du patient est fragile.
Car les angines à streptocoques peuvent être graves, évoluer en phlegmon (abcès) de l’amygdale et surtout entrainer une maladie particulière qu’on appelle « Rhumatisme Articulaire Aigu » (RAA).
Ce RAA était très fréquent au début du siècle dernier avant que son mécanisme soit mieux compris et surtout qu’on dispose de pénicilline pour soigner les angines. La découverte de cet antibiotique a modifié totalement le pronostic de ces angines bactériennes.
En effet, le RAA se manifestait d’abord par des douleurs articulaires aiguës et très invalidantes, d’où son nom, mais se compliquait ensuite par des atteintes cardiaques irréversibles avec, en particulier, une destruction des valves cardiaques entrainant une insuffisance cardiaque grave.
C’est la raison pour laquelle, pendant des décennies, les médecins ont donné des antibiotiques systématiques dans toutes les angines et même dans de nombreux cas de pharyngite. Au cas où un streptocoque serait présent. Vous avez compris que dans plus de 80% des cas, c’était totalement inutile.
Heureusement, nous avons fait beaucoup de progrès dans la compréhension de cette maladie. D’abord, il a été prouvé qu’il n’était pas nécessaire de donner un antibiotique dès les premiers maux de gorge. Nous savons aujourd’hui que nous avons 5 jours pour prendre cette décision sans risque de voir apparaitre ce RAA qui n’est pas une complication précoce. Ce qui permet de laisser les symptômes évoluer et de pouvoir confirmer si l’on est face à une angine erythémato-pultacée (la seule qui nécessite un antibiotique) ou bien dans le cadre d’une rhinopharyngite qui ne devrait pas être traitée par antibiotique.
Pour faire le diagnostic d’une angine à streptocoque, on a mis au point un test appelé TDR ou « test de diagnostic rapide » qui permet de diagnostiquer la présence d’un streptocoque. Le médecin peut disposer de ce test au cabinet ou on peut aussi le réaliser en pharmacie ou dans un laboratoire d’analyses médicales. Il consiste en un prélèvement avec un petit coton-tige qu’on passe sur les amygdales et qu’on met ensuite en contact avec un réactif qui nous dit immédiatement s’il y a présence de streptocoque.
Si le TDR est négatif, la recommandation est de ne pas donner d’antibiotique et uniquement des antipyrétiques et anti-inflammatoires. C’est là où la prise en charge intégrative détaillée dans les autres fiches sur l’angine présente tout son intérêt.
Si le TDR est positif, la recommandation est de prescrire un antibiotique afin de traiter le streptocoque de façon efficace et d’éviter le risque d’évolution vers un RAA. Aujourd’hui, cette maladie a quasiment disparu grâce à ce protocole.
Nous y reviendrons dans les fiches sur la prise en charge intégrative des angines
Si on n’a pas accès à un TDR, la clinique est malgré tout très évocatrice :
- Angine blanche = angine erythémato-pultacée = forte suspicion d’une bactérie et en particulier d’un streptocoque donc antibiotique à envisager rapidement.
- Angine rouge = angine probablement virale voire début de rhinopharyngite ou, plus rarement, premier stade d’une angine qui deviendra blanche. Dans tous les cas, on peut de donner 3 à 4 jours sans antibiotiques, mais avec une prise en charge intégrative et surveiller l’évolution. Dans la grande majorité des cas, l’infection évoluera favorablement sans avoir besoin de recourir à un antibiotique.
Le cas de la mononucléose
Il existe une autre angine violente avec parfois des dépôts blancs et pourtant d’origine virale : la mononucléose aiguë. Ce virus peut donner un simple petit mal de gorge durant quelques jours (c’est pourquoi beaucoup de personnes ont fait une mononucléose sans le savoir), mais peut aussi donner une angine hyperalgique accompagnée d’une fatigue pouvant durer plusieurs mois.
Le diagnostic se fait par un prélèvement de gorge qui ne retrouve pas de streptocoque et surtout par une prise de sang qui met en évidence l’infection par le virus Epstein-Barr (EBV), responsable de cette mononucléose.
Le traitement reposera surtout sur l’homéopathie qui permet de réduire le temps de convalescence.
Reportez-vous à la fiche sur la mononucléose pour plus d’informations.
La diphtérie
Il existe bien d’autres causes d’angines à commencer par la Diphtérie due à Corynebacterium diphtheriae, maladie exceptionnelle en France. Certains diront que c’est grâce au vaccin qu’elle a disparu, mais d’autres pensent que c’est surtout lié à l’amélioration des conditions d’hygiène. On observe encore des épidémies de diphtérie dans des populations défavorisées, en particulier en Europe de l’Est et en Asie. Ça reste malgré tout assez rare.
Les antibiotiques sont particulièrement efficaces sur la diphtérie, ce qui peut faire discuter l’intérêt réel d’une vaccination systématique pour une maladie qui est très rare et que nous savons parfaitement soigner aujourd’hui avec un traitement simple et efficace.
La scarlatine
Pour finir cette liste non exhaustive de causes d’angines, je citerai la scarlatine, une angine liée à un streptocoque particulier donnant aussi des signes cutanés. Elle a la réputation d’une maladie grave – « ça vaut mieux que d’attraper la scarlatine » – mais aujourd’hui c’est une maladie pas plus grave qu’une autre angine à streptocoque. Et elle se soigne très facilement grâce à un antibiotique.
Il est donc important de différencier les angines « blanches » qui sont souvent d’origine bactérienne et peuvent justifier un antibiotique, des angines « rouges » en lien avec de nombreux virus (rhinovirus, coronavirus, adénovirus, myxovirus influenzae …) pour lesquels les antibiotiques sont sans intérêt.
En pratique, on rencontre beaucoup plus de rhinopharyngites que d’angines et beaucoup plus d’angines virales que d’angines bactériennes. Tout cela pour dire que l’utilisation des antibiotiques reste l’exception plutôt que la règle.
Mais il ne faut jamais prendre à la légère une angine erythémato-pultacée également appelée angine « blanche » dans le jardon populaire.
Pour aller plus loin, reportez-vous aux fiches :
Ces conseils n’ont pas vocation à remplacer une consultation médicale. Ils peuvent vous aider à mieux dialoguer avec votre médecin afin de faciliter le diagnostic et les choix thérapeutiques.
Ils peuvent éventuellement vous permettre d’attendre le rendez-vous avec votre médecin si les délais sont un peu longs.
